Odborníci však musia poznať histologický typ nádoru. Ten rozhoduje o možnej fertilite ženy.
Mladé ženy, ktoré bojujú s rakovinou smerujú na lekárov častú otázku: Budem mať po onkoliečbe vlastné dieťa? Hoci v minulosti sa nedalo jednoznačne predikovať, či bude môcť mať žena dieťa aj po onkologickej liečbe. Súčasná medicína pri ochoreniach ženského genitálneho traktu dokáže myslieť aj na budúcnosť pacientky.
„Moderná onkogynekológia už nesleduje iba predĺženie prežívania pacientok, ale kladie čoraz väčší dôraz aj na kvalitu života po ukončení liečby vrátane zachovania reprodukčnej funkcie,“ uviedol primár Gynekologického oddelenia Východoslovenského onkologického ústavu (VOÚ) Gabriel Tóth.
V súčasnosti sa dynamicky rozvíja interdisciplinárna oblasť, ktorá sa nazýva onkofertilita. Pri tejto disciplíne sa spájajú onkologickí gynekológovi, klinickí a radiační onkológovia, špecialisti reprodukčnej medicíny, patológovia, rádiológovia. Nosný názor tu zohrávajú aj genetici či psychológovia. Základom modernej onkogynekologickej starostlivosti je teda multidisciplinárny tím. Ten posudzuje typ nádoru, jeho rozsah, biologické vlastnosti, celkový stav pacientky a pri mladých ženách aj ich reprodukčné plány.
„V onkogynekológii nejde iba o formálne predstavenie prípadu pred konzíliom. Cieľom je, aby bolo rozhodnutie o liečbe výsledkom spoločného odborného posúdenia,“ dodal primár Tóth.
Pri takzvanej fertility-sparing treatment (FST), čo je teda plodnosť šetriaca liečba, sú zásadné dve otázky, a to či je zachovanie plodnosti z onkologického hľadiska bezpečné a či má pacientka reálnu možnosť zachovať si reprodukčnú perspektívu. V niektorých prípadoch je možné ešte pred začiatkom onkologickej liečby vykonať hormonálnu stimuláciu vaječníkov a odber vajíčok, ktoré sa následne zamrazia na budúce použitie.
„Rozhodnutie nespočíva iba v otázke, či môžeme zachovať maternicu, ale aj v reálnej reprodukčnej prognóze pacientky. Zachovanie plodnosti nikdy nesmie byť na úkor onkologickej bezpečnosti pacientky. Pacientka je poučená o možnostiach, ale samozrejme aj o limitoch a rizikách fertility-sparing liečby. Nemusí sa rozhodnúť okamžite,“ zdôrazňuje primár.
Nie každá pacientka je však vhodnou kandidátkou na plodnosť šetriacu liečbu. Odborníci musia poznať histologický typ nádoru, jeho veľkosť, rozsah a štádium ochorenia. Uvedený typ nádoru totižrozhoduje o tom, či si žena dokáže zachovať plodnosť.
Pri rakovine krčka maternice zohráva významnú úlohu infekcia vysokorizikovými typmi HPV. Veľkou výhodou je, že nádoru často predchádzajú prednádorové zmeny, ktoré možno zachytiť ešte pred vznikom invazívneho ochorenia. Ak sa ochorenie včasne zachytí u mladých pacientok sa uvažuje aj o liečbe, pri ktorej sa zachová maternica. Musí ísť však o nízkorizikový nádor obmedzený iba na sliznicu maternice, bez známok šírenia mimo maternice. Takáto pacientka musí byť pripravená na veľmi dôsledné sledovanie – opakované hysteroskopie, biopsie endometria, ultrazvukové kontroly a hormonálnu liečbu.
Pri malom mikroinvazívnom nádore môže byť postačujúca aj konizácia. To znamená odstránenie kužeľovitej časti krčka maternice s nádorovým ložiskom. Pri niektorých pacientkach možno vykonať trachelektómiu, pri ktorej sa odstráni krčok maternice, ale telo maternice zostáva zachované.
„Pri mladej žene s rakovinou krčka maternice sa dnes vždy pýtame nielen: Ako najlepšie odstrániť nádor? Ale aj: Je možné nádor bezpečne odstrániť tak, aby sme zachovali maternicu a možnosť budúceho materstva?“ priblížil lekár.
Zachovanie maternice však ešte automaticky neznamená bezproblémové tehotenstvo. Po niektorých výkonoch môže byť tehotenstvo rizikovejšie a vyžaduje si starostlivejšie sledovanie.
Rakovina tela maternice najčastejšie vzniká zo sliznice maternice – endometria. Vo väčšine prípadov je základom liečby operácia s odstránením maternice. Existuje však presne definovaná skupina mladých pacientok, u ktorých možno uvažovať o dočasnom zachovaní maternice.
Pri nádoroch vaječníkov je však situácia zložitejšia, pretože nejde o jedno ochorenie. Poznáme viacero typov nádorov s rozdielnym biologickým správaním. Osobitnú skupinu tvoria nádory zo zárodočných buniek a stromálne nádory. Tie často zasahujú práve mladé dievčatá a ženy.
„Pri nádoroch zo zárodočných buniek máme často veľmi dobrú možnosť zachovať plodnosť, pretože postihnutý býva iba jeden vaječník a tieto nádory sú zároveň veľmi citlivé na chemoterapiu,“ hovorí primár Tóth.
Ak to typ a rozsah nádoru umožňujú, možno odstrániť iba postihnutý vaječník s vajíčkovodom a ponechať maternicu aj druhý zdravý vaječník. Pacientka tak môže mať aj po onkologickej liečbe reálnu šancu na budúce tehotenstvo. Aj tu je však dôležitá bezpečnosť pacientky, a to aby sa neohrozil jej život.
Pri podozrení na ochorenie sliznice maternice má význam hysteroskopia. Ide o vyšetrenie cez optický prístroj, ktorý sa dostane cez pošvu a krčok maternice, a to priamo do dutiny maternice.
„Ak ultrazvuk ukáže zhrubnutú alebo nepravidelnú sliznicu, polyp či iné ložisko, pri hysteroskopii môžeme toto miesto priamo vidieť a cielene z neho odobrať vzorku na histologické vyšetrenie. Pri pacientkach, u ktorých zvažujeme zachovanie plodnosti, môže mať takýto presný a cielený výkon ešte väčší význam,“ vysvetlil primár.
Významné miesto má dnes aj laparoskopická chirurgia. Operácia sa v tomto prípade uskutoční za pomoci niekoľkých malých vstupov do brušnej dutiny. Kamera poskytuje chirurgovi zväčšený a detailný pohľad na anatomické štruktúry, čo umožňuje podľa Tótha veľmi presnú preparáciu tkanív:
„Laparoskopická chirurgia neznamená menej radikálnu chirurgiu. Ak je výkon správne indikovaný a vykonaný skúseným tímom, cieľom je dosiahnuť rovnaký onkologický výsledok ako pri otvorenej operácii, ale s menšou záťažou pre pacientku.“
Pri vhodnej indikácii možno laparoskopicky vykonať hysterektómiu, odstránenie vajíčkovodov a vaječníkov či vyšetrenie sentinelovej – strážnej – lymfatickej uzliny. Pre pacientku môže miniinvazívny prístup znamenať menšiu pooperačnú bolesť, skoršiu mobilizáciu, kratšiu hospitalizáciu a rýchlejšie zotavenie. Nie každý nádor je však vhodný na laparoskopiu. Pri rozsiahlych ochoreniach alebo potrebe komplexného výkonu môže byť bezpečnejším riešením klasická otvorená operácia.
„Konverzia na otvorený prístup nie je zlyhaním operácie, ale bezpečnostným rozhodnutím chirurga, ak by pokračovanie laparoskopicky mohlo ohroziť pacientku alebo onkologickú radikalitu,“ zdôrazňuje Gabriel Tóth.
Moderná chirurgia v dnešnej dobe znamená vybrať pre konkrétnu pacientku taký výkon, ktorý je čo najšetrnejší a zároveň maximálne bezpečný z onkologického hľadiska.
„Nevolíme medzi laparoskopiou a otvorenou operáciou podľa toho, čo je technicky jednoduchšie, ale podľa toho, čo je pre konkrétnu pacientku a jej nádor najbezpečnejšie,“ uzavrel primár Gynekologického oddelenia VOÚ.