Muž zomrel po nesprávnej transfúzii. Pribúdajú v nemocniciach chyby z nepozornosti?

KošiceSpravodajstvo

Za chybami lekárov vidí INEKO zatajovanie štatistík o podobných problémoch.

Celým Slovenskom otriasla tragická udalosť, ktorá sa stala v Univerzitnej nemocnici Louisa Pasteura (UNLP). Po nesprávne podanej transfúzii krvi prišiel o život muž, ktorého hospitalizovali ešte v marci. 51-ročnému pacientovi potrebovali podať transfúziu počas operácie pľúc, avšak miesto krvnej skupiny 0 plus dostal B plus.

„Pochybenie sme priznali na základe výsledkov z vlastného vyšetrovania. Pracovný pomer sme ukončili s dvoma lekármi a jednou sestrou. V tejto chvíli nevieme potvrdiť ani vyvrátiť to, či zlyhanie pečene súviselo so zámenou krvnej skupiny, to bude predmetom znaleckého vyšetrovania,“ povedala hovorkyňa UNLP Ivana Stašková.

Mužovi sa snažili lekári pomôcť po tom, ako sa o pochybení dozvedeli, no bolo už neskoro a pacient komplikovanému zdravotnému stavu podľahol. „To, že pacientovi bola podaná chybná krv, sme zistili, keď sa uňho prejavila nežiaduca reakcia. Postupovali sme v zmysle platných postupov pri výskyte nežiaducej potransfúznej reakcie. Následná liečba pacienta bola realizovaná na oddeleniach JIS a ARO. Liečbu riadil hepatológ,“ dodala Stašková.

Prípady ako tento sú v zdravotníctve ojedinelé, ale zlyhanie ľudského faktoru sa nikdy nedá vylúčiť stopercentne. Inštitút pre ekonomické a sociálne reformy (INEKO) však poukazuje na to, že UNLP dlhodobo vykazuje podpriemerné výsledky.

„Keď si pozrieme údaje o sťažnostiach pacientov a udelených pokutách pre UNLP, tak zistíme, že pri oboch parametroch je košická univerzitná nemocnica najhoršia spomedzi ostatných veľkých štátnych nemocníc. Samozrejme, akákoľvek medializovaná negatívna informácia znižuje dôveru ľudí v dané zariadenie. Ale najdôležitejšie je, či sa nemocnica zo zlyhaní poučí a naštartuje systémové zmeny, ktoré podobné pochybenia do budúcnosti obmedzia,“ priblížil problematiku analytik z INEKO Dušan Zachar.

Foto
Zdravotníctvo na Slovensku sa celkovo javí byť dlhodobo podfinancované / TASR

Podľa Staškovej nemocnica pristúpila k opatreniam, ktoré by mali situáciu zlepšiť. „Preškolili sme transfúznych lekárov a sestry v oblasti praxe odberu a označovania vzoriek. Zmenili sme takisto povinnosť archivovania bedside testov (kontrola, či sa darovaná krv zhoduje s pacientovou krvou bezprostredne pred transfúziou, pozn. autora). Keďže sme druhou najväčšou nemocnicou na Slovensku a zároveň najväčšou nemocnicou v regióne, aj my sa stretávame s viacerými problémami, medzi ktoré patria vysoké náklady na zastarané budovy alebo prístrojové zariadenia,“ zhodnotila situáciu hovorkyňa nemocnice.

Zdravotníctvo sa celkovo javí byť dlhodobo podfinancované. Dôkazom toho je aj Kniha plesní, ktorú vytvorili študenti medicíny na Slovensku, aby poukázali na katastrofálny stav nemocníc. No zdravotníctvo má aj ďalšie problémy, ktoré podľa Zachara napomáhajú vzniku podobných prípadov. „Exministerka zdravotníctva Zuzana Zvolenská zakázala Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou poskytovať verejnosti údaje o štatistike nežiaducich udalostí v nemocniciach. To, že sa dané údaje zatajujú, znamená, že nevzniká tlak na zlepšovanie. Je to zakrývanie si očí pred skutočnosťou a priestor pre konzervovanie zlého stavu.“

Prípad nesprávne podanej transfúzie už rieši aj Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, no o záveroch bude informovať až po ukončení dohľadu. Ministerka zdravotníctva Andrea Kalavská sa stretla so zástupcom vedenia nemocnice a telefonovala aj s generálnym riaditeľom, ktorý je momentálne odcestovaný. Zaujímali ju hlavne vyvodené kroky a nápravné opatrenia nemocnice. Ministerka povedala k prípadu, že podobné udalosti sa v nemocniciach nesmú stávať.

 

Autor: MARTIN MAJDÁK

Komentáre